2023年10月9日17時(shí)15分許，位于雙河鎮(zhèn)富河村一社的內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司院內(nèi)，發(fā)生一起碎木機(jī)機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，事故發(fā)生后，區(qū)政府依法組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。2024年2月2日, 事故調(diào)查報(bào)告經(jīng)區(qū)政府批復(fù)并依法向社會(huì)進(jìn)行公布。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《臨河區(qū)一般生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法》有關(guān)要求。2024年4月9日，臨河區(qū)林草局組織成立“ 10·9”事故評估組對事故防范和整改措施落實(shí)情況進(jìn)行了全面評估。

一、評估工作組織及開展情況

根據(jù)《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》，評估組對事故責(zé)任追究落實(shí)情況、事故防范和整改措施落實(shí)情況采取調(diào)閱事故原始檔案、查閱相關(guān)文件資料、現(xiàn)場檢查和聽取匯報(bào)等方式，深入開展評估工作并形成評估意見。

二、事故責(zé)任人員責(zé)任追究落實(shí)情況

事故發(fā)生后，各相關(guān)單位按照《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》要求，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。

建議免于追究責(zé)任人員。孫某某、女、群眾、良潤木業(yè)綜合破碎機(jī)操作工，其未按照操作規(guī)程要求冒險(xiǎn)違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，孫某某對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于孫某某在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。

三、事故責(zé)任單位責(zé)任追究落實(shí)情況

（一）對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議落實(shí)情況

1、事故發(fā)生后區(qū)政府及時(shí)成立了事故善后處理組，由雙河鎮(zhèn)指派企業(yè)代表主動(dòng)與死者家屬就死亡賠償事宜進(jìn)行協(xié)商，經(jīng)過談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達(dá)成了事故賠償協(xié)議，并由企業(yè)法定代表人呂某某與其簽訂了《死亡賠償協(xié)議》和《諒解書》，隨后死者家屬對孫某某進(jìn)行了火化處理，善后處置工作結(jié)束。

2、良潤木業(yè)法定代表人呂某某，未制定并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定破碎機(jī)機(jī)械傷害專項(xiàng)預(yù)案或現(xiàn)場處置方案，未組織破碎機(jī)突發(fā)故障排除應(yīng)急演練工作，對事故的發(fā)生負(fù)有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。目前已由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其進(jìn)行行政處罰。

3、良潤木業(yè)，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)考核工作，良潤木業(yè)是本單位安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。目前已由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對良潤木業(yè)進(jìn)行行政處罰。

（二）其他處理建議落實(shí)情況

行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門監(jiān)督力度不夠，對企業(yè)開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)宣傳不到位。林草局和雙河鎮(zhèn)就本起事故已向臨河區(qū)人民政府作深刻書面檢查。

四、事故發(fā)生單位防范和整改措施落實(shí)情況

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)安全責(zé)任、推動(dòng)安全與經(jīng)濟(jì)協(xié)同發(fā)展，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故，積極落實(shí)事故防范和整改措施：

（一）良潤木業(yè)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，舉一反三，自上而下開展安全生產(chǎn)管理自查自糾，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，加強(qiáng)管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及考核機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”規(guī)定，確保安全生產(chǎn)。

（二）健全并完善相關(guān)管理制度。深刻吸取“10.9”事故教訓(xùn)，樹牢安全理念，強(qiáng)化安全宣傳，按照操作規(guī)程作業(yè)，加強(qiáng)違章管理力度，深入現(xiàn)場檢查，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度，以下發(fā)違章通報(bào)、處罰與約談教育的方式，對違章人員進(jìn)行批評與教育，確保破碎機(jī)處于正常工作狀態(tài)。

（三）加強(qiáng)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。制定內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司安全大檢查方案，班子成員牽頭分組對安全工(器)具、交通車輛、作業(yè)現(xiàn)場等進(jìn)行常態(tài)化檢查。規(guī)范安全工(器)具、檢修機(jī)具管理，制定庫房管理制度，定期對工(器)具進(jìn)行檢查、保養(yǎng)、維護(hù)。完善特殊天氣預(yù)警機(jī)制，提前發(fā)布?xì)庀笮畔?，制定針對性?yīng)急措施。

（四）加強(qiáng)工作人員入場審查。強(qiáng)化安全工(器)具入場檢查，對工(器)具登記造冊、現(xiàn)場檢查并粘貼備案標(biāo)識，嚴(yán)禁未經(jīng)備案的人員、未經(jīng)檢查的工(器)具進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。強(qiáng)化工作人員安全警示教育，除理論培訓(xùn)考試外，針對危險(xiǎn)性較大、操作難度較高的作業(yè)項(xiàng)目，利用實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行模擬實(shí)操，對危險(xiǎn)點(diǎn)、安全注意事項(xiàng)及安全措施執(zhí)行細(xì)節(jié)進(jìn)行全程督導(dǎo)。    

五、事故發(fā)生單位及行業(yè)領(lǐng)域有關(guān)人員受教育情況

企業(yè)通過舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全制度落實(shí)，結(jié)合每日晨學(xué)開展安全學(xué)習(xí)，每周開展安全技術(shù)、安全標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。強(qiáng)化檢修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理，利用實(shí)訓(xùn)基地常態(tài)化開展實(shí)操技能培訓(xùn)。豐富安全教育培訓(xùn)形式，組織班組人員觀看安全警示教育片和標(biāo)準(zhǔn)化檢修視頻教材。每年10月9日開展事故反思日專項(xiàng)學(xué)習(xí)，針對各類安全事故開展警示教育。

六、事故主要教訓(xùn)

本次事故暴露出相關(guān)經(jīng)營主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)而對安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)從業(yè)人員責(zé)任心不強(qiáng)、漠視規(guī)章制度，沒有把安全生產(chǎn)工作放到重要位置，教訓(xùn)十分深刻。事故主要教訓(xùn)有：

（一）安全意識不高。良潤木業(yè)從業(yè)人員麻痹大意、無安全隱患意識，嚴(yán)重違反操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè)，不遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致機(jī)械傷害事故發(fā)生。

（二）良潤木業(yè)主體責(zé)任未落實(shí)，對安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督執(zhí)行不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，未對作業(yè)人員開展教育培訓(xùn)考核，導(dǎo)致安全生產(chǎn)培訓(xùn)流于形式。

（三）培訓(xùn)督查不足。有關(guān)行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門督

查力度不足，對企業(yè)開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。

七、評估意見

從事故防范和整改措施落實(shí)總體情況看，“10·9 ”事故評估組認(rèn)為，內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司，落實(shí)了《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》中有關(guān)責(zé)任單位及事故防范措施的各項(xiàng)要求。

“ 10·9”事故評估組

2024年11月11日