2023年10月9日17時15分許，位于雙河鎮(zhèn)富河村一社的內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司院內(nèi)，發(fā)生一起碎木機機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約105.72萬元（見圖一）。

圖一

事故發(fā)生后，臨河區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)高度重視（區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)外出脫產(chǎn)學(xué)習(xí)），第一時間帶領(lǐng)相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場聽取了事故情況匯報，安排部署事故調(diào)查及善后工作，要求立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領(lǐng)域同類事故發(fā)生。

10月10日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“10·9”事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)委常委、政府常務(wù)副區(qū)長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，下設(shè)事故調(diào)查組、輿情監(jiān)控維穩(wěn)組、善后處理組等3個工作組，其中事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、檢察院、總工會、公安分局、林草分局組成，并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查，內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司“10.9”一般機械傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1．事故發(fā)生單位概況

內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司（以下簡稱：良潤木業(yè)），統(tǒng)一社會信用代碼：9115080209793815X0，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），經(jīng)營場所：內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)富河村一社，法定代表人：呂某某，注冊資本500萬元，成立日期：2014年4月23日，營業(yè)期限：2014年4月23日至2024年4月22日，經(jīng)營范圍：旋皮、人造板、板材、家具、包裝箱、切片加工銷售；施工勞務(wù)分包；砌筑作業(yè)分包;木質(zhì)作業(yè)分包；鋼筋作業(yè)分包；腳手架作業(yè)分包；模板作業(yè)分包；水暖電安裝作業(yè)分包；抹灰作業(yè)分包；油漆作業(yè)分包；架線作業(yè)分包；市政公用工程分包等。

2．相關(guān)單位概況

（1）臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)人民政府（以下簡稱：雙河鎮(zhèn)）是事故發(fā)生單位的屬地安全監(jiān)管部門。該鎮(zhèn)內(nèi)設(shè)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)監(jiān)管，日常安全生產(chǎn)工作是按照區(qū)安委辦下發(fā)的文件、方案，根據(jù)自身實際制定的方案，每月組織各村的網(wǎng)格員進行一次排查。

經(jīng)查，雙河鎮(zhèn)不定期對事故企業(yè)良潤木業(yè)開展消防、機械傷害等安全生產(chǎn)檢查工作，事故發(fā)生前組織的中秋、國慶期間安全生產(chǎn)大排查行動中，由網(wǎng)格員對事故企業(yè)進行了安全生產(chǎn)排查，經(jīng)查該鎮(zhèn)履行了屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

（2）巴彥淖爾市林業(yè)和草原局臨河區(qū)分局（以下簡稱：林草分局）每年根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作有關(guān)會議精神進行再研究、再部署，該局成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，組織隱患排查治理小組，經(jīng)常深入所轄行業(yè)領(lǐng)域進行林草防火等安全生產(chǎn)隱患排查工作，多年來所轄區(qū)域未發(fā)生重特大森林草原火災(zāi)事故。

林草分局對事故企業(yè)良潤木業(yè)經(jīng)常開展木材來源和病蟲害防治檢疫工作，同時從防火專業(yè)角度對企業(yè)木材的堆放，防火安全間距以及原廢料混堆情況進行提醒告知，林草分局依法履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

經(jīng)查，良潤木業(yè)負(fù)責(zé)人呂某某未制定并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定破碎機機械傷害專項預(yù)案或現(xiàn)場處置方案，未組織破碎機突發(fā)故障排除應(yīng)急演練，致使作業(yè)人員不明確本崗位安全職責(zé)，遇突發(fā)情況時不能有效發(fā)揮自身應(yīng)急處置能力[1]。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月9日17時許，綜合破碎機操作工孫某某與夾木機司機周某某在廠區(qū)進行作業(yè)，事發(fā)時破碎機因卡料停止運轉(zhuǎn)，孫某某在未采取斷電措施的情況下違章操作，從破碎機送料通道起始端上到輸送帶，步行6米至破碎機進料口位置排除故障，在操作過程中機器突然運轉(zhuǎn)將孫某某卷入破碎機，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)總干渠以南，315省道以北富河村一組的內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司院內(nèi)。該公司設(shè)置辦公區(qū)、生活區(qū)和生產(chǎn)區(qū)，其中生產(chǎn)區(qū)院內(nèi)分為原料存放處、破碎工作處及庫房，破碎工作處是事故中心現(xiàn)場。

事故現(xiàn)場水泥地面上由北向南安裝一臺生物質(zhì)綜合破碎機，該機器由進料槽、主機、主輸送機、電機、電源控制箱、水槽等部件組成（見圖二）；破碎機北側(cè)安裝6米長進料輸送帶，輸送傳動機構(gòu)距地面高度30cm，兩側(cè)安裝1.5m高機架墻板，輸送帶末端緊挨破碎機進料口，進料口由刀輥、主軸、飛刀、虎爪等零部件組成。

[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：第（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；第（六）組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

圖二

（五）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成1人死亡，死亡人員：孫某某，女、漢族、60歲，身份證號：152801xxxxxxxxxxxx；戶籍地址：內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)富河村。事故直接經(jīng)濟損失由死者現(xiàn)場搶救、清理現(xiàn)場、喪葬及撫恤費用等產(chǎn)生約為105.72萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場夾木工人周某某向企業(yè)法定代表人呂某某報告情況，呂某某立即撥打了120急救電話和110電話報警。區(qū)公安分局、雙河鎮(zhèn)政府、應(yīng)急管理局、區(qū)林草局等有關(guān)部門接到警情信息后，立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場開展警戒、現(xiàn)場勘驗、衍生事故風(fēng)險防范和初步核實等工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

有關(guān)部門在趕往事故現(xiàn)場途中，按照事故上報程序，向臨河區(qū)人民政府和巴彥淖爾市應(yīng)急管理局報告了事故發(fā)生經(jīng)過，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)（主要領(lǐng)導(dǎo)脫產(chǎn)外出學(xué)習(xí)）接報后立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援和安撫死者家屬等善后事宜工作，事故應(yīng)急處置迅速、敏捷，社會輿情穩(wěn)定。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

事故發(fā)生后，企業(yè)法定代表人呂某某17時24分撥打了120急救電話，急救中心詢問事故情況后，指派醫(yī)護人員于17時49分趕到事故現(xiàn)場并確認(rèn)孫某某當(dāng)場死亡。

事故發(fā)生后區(qū)政府及時成立了事故善后處理組，由雙河鎮(zhèn)指派企業(yè)代表主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行協(xié)商，經(jīng)過談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達成了事故賠償協(xié)議，并由企業(yè)法定代表人呂某某與其簽訂了《死亡賠償協(xié)議》和《諒解書》，隨后死者家屬對孫某某進行了火化處理，善后處置工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評估

本次事故中，事故企業(yè)法人呂某某在事故發(fā)生后第一時間撥打了120急救電話和110電話報警，事故報告符合法定時限要求[2]。

事故發(fā)生后，臨河區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間要求啟動《臨河區(qū)人民政府生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，并立即趕赴事故現(xiàn)場成立應(yīng)急指揮部，統(tǒng)一部署應(yīng)急救援和善后處置，有關(guān)部門各司其職，各方面應(yīng)急力量及時到位，協(xié)調(diào)聯(lián)動，確保了事故后各項工作有效應(yīng)對。

[2] 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報告；單位負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

綜合破碎機操作工孫某某未執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全意識淡薄、存在僥幸心理，違反操作規(guī)程冒險違章作業(yè)，破碎機發(fā)生卡料時未按照先停機再排除故障操作要求，便從破碎機送料通道起始端上到輸送帶，在卡料故障排除過程中機器突然啟動運轉(zhuǎn)，將孫某某卷入破碎機，導(dǎo)致機械傷害事故發(fā)生，是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

經(jīng)現(xiàn)場勘察，發(fā)生事故的綜合破碎機僅在設(shè)備電控柜和無線遠程遙控器（設(shè)備出廠共配有2臺，因事故損毀1臺）上設(shè)置有緊急停止按鈕，根據(jù)設(shè)備提供使用說明書描述，綜合破碎機機架墻板（廠家提供的使用說明書和圖紙未標(biāo)明該機架墻板位置）上應(yīng)設(shè)置有緊急停止按鈕（見圖三），良潤木業(yè)未在綜合破碎機機架墻板上設(shè)置緊急停止按鈕[3]。

[3] 根據(jù)設(shè)備提供使用說明書描述，綜合破碎機機架墻板（廠家提供的使用說明書和圖紙未標(biāo)明該機架墻板位置）上應(yīng)設(shè)置有緊急停止按鈕。

圖三

    （三）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

    2023年10月13日，區(qū)公安分局委托內(nèi)蒙古迪安司法鑒定中心對孫某某的死亡原因進行了司法鑒定，鑒定中心于2023年10月24日出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見：被鑒定人孫某某為巨大暴力作用導(dǎo)致全身組織器臟毀損而死亡。

（四）其他可能因素排除

經(jīng)查，死者孫某某平時為人和善，事發(fā)前沒有與其他人員發(fā)生過爭吵和矛盾，事故當(dāng)天作業(yè)前也沒有與工友發(fā)生過爭吵打斗行為，結(jié)合《司法鑒定意見書》等佐證，排除孫某某非正常死亡系因疾病或人為故意等因素造成。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

良潤木業(yè)是事故發(fā)生的責(zé)任主體單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)培訓(xùn)考核工作，未在危險性較大的設(shè)施設(shè)備上設(shè)置符合規(guī)定的安全警示標(biāo)志[4]。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任人員

孫某某、女、群眾、良潤木業(yè)綜合破碎機操作工，其未按照操作規(guī)程要求冒險違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，孫某某對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于孫某某在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

1、良潤木業(yè)法定代表人呂某某，未制度并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定破碎機機械傷害專項預(yù)案或現(xiàn)場處置方案，未組織破碎機突發(fā)故障排除應(yīng)急演練工作，對事故的發(fā)生負(fù)有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》進行行政處罰。

2、良潤木業(yè)，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)培訓(xùn)考核工作，良潤木業(yè)是本單位安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》進行行政處罰。

（三）其他處理建議

行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門監(jiān)督力度不夠，對企業(yè)開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)宣傳不到位。建議林草分局和雙河鎮(zhèn)就本起事故向臨河區(qū)人民政府作深刻書面檢查。

六、事故主要教訓(xùn)

本次事故暴露出相關(guān)經(jīng)營主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟利益驅(qū)動而對安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)從業(yè)人員責(zé)任心不強、漠視規(guī)章制度，沒有把安全生產(chǎn)工作放到重要位置，教訓(xùn)十分深刻。事故主要教訓(xùn)有：

（一）安全意識不高。良潤木業(yè)從業(yè)人員麻痹大意、無安全隱患意識，嚴(yán)重違反操作規(guī)程冒險作業(yè)，不遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致機械傷害事故發(fā)生。

（二）良潤木業(yè)主體責(zé)任未落實，良潤木業(yè)主體責(zé)任未落實，對安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督執(zhí)行不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，未對作業(yè)人員開展教育培訓(xùn)考核，導(dǎo)致安全生產(chǎn)培訓(xùn)流于形式。

（三）培訓(xùn)督查不足。有關(guān)行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門督

查力度不足，對企業(yè)開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。

[4] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條：未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

七、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實安全責(zé)任、推動安全與經(jīng)濟協(xié)同發(fā)展，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下防范和整改措施建議：

（一）良潤木業(yè)要切實加強安全生產(chǎn)工作，建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，加強管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及考核機制，嚴(yán)格落實安全設(shè)施“三同時”規(guī)定，確保安全生產(chǎn)。

（二）屬地和行業(yè)監(jiān)管部門要加大類似“小散遠”生產(chǎn)經(jīng)營單位隱患排查治理工作，加強“小散遠”生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人安全教育培訓(xùn)工作，增強生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全意識，確保不發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故。

“10.9”事故調(diào)查組

2024年2月2日